« * » indique les champs obligatoires Étape 1 sur 7 14% Conditions d’utilisation du questionnaireUn questionnaire pour quoi faire ? Les troubles du sommeil sont bien plus complexes à évaluer qu’il n’y paraît. Le questionnaire permet d’aller en profondeur pour détecter les formes les plus probables de tes troubles et pour t’aider à trouver l’orientation médicale la plus adaptée si besoin, avec la bonne personne, pour la bonne maladie. Il a été élaboré par des médecins et psychologues spécialistes du sommeil. Le rapport en ligne, que tu peux télécharger à la fin, est fait pour t’aider à comprendre ce qui ne va pas dans ton sommeil, mais il est aussi destiné à ton médecin ou ton pédiatre pour faciliter une éventuelle orientation vers un médecin spécialiste. Un questionnaire pour qui ? Ce questionnaire s’adresse exclusivement aux adolescents de 11 à 18 ans souffrant de troubles du sommeil depuis plus de 3 mois. Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : ce questionnaire ne peut être rempli qu’avec votre accord. Ceci étant, il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, avec vous si vous pensez qu’il ne peut pas le faire seul, ou tout seul si vous estimez qu’il en est capable. Dans tous les cas, laissez-le répondre sans réagir face aux éventuelles réponses auxquelles vous ne vous attendiez pas. Plus les réponses seront sincères, mieux il ou elle sera orienté(e). Un rapport détaillé Attention, remplir ce questionnaire prend tout de même un certain temps (20 à 30 minutes, comme une consultation médicale !). Si nécessaire, le questionnaire peut être rempli en plusieurs temps mais il faut cliquer sur « enregistrer et continuer plus tard », sauvegarder le lien de ton questionnaire, ou préciser ton adresse mail pour envoyer le lien. Il n’y a pas de bonnes ou mauvaises réponses, ni aucun jugement sur une activité ou un comportement inhabituel. L’essentiel est de trouver ce qui est à l'origine de tes troubles du sommeil et de te proposer la meilleure solution. C’est pourquoi, même si certaines questions te semblent sans objet, lis-les attentivement et réponds-y le mieux possible. À l’issue de ce questionnaire tu obtiendras un rapport généré automatiquement. En fonction des réponses, il décrira les symptômes et ton profil d’orientation – c’est-à-dire le type de trouble du sommeil que le questionnaire révèle. Le médecin pourra s’appuyer dessus pour confirmer cette première orientation. Tu obtiendras également des conseils utiles à mettre en application en attendant un éventuel rendez-vous médical. Informations sur les données et leur traitement La construction du questionnaire et son utilisation sont conformes aux règles de confidentialité et de sécurité des données de santé. Les informations fournies dans ce questionnaire font l’objet d’un traitement informatisé algorithmique défini par des experts spécialistes du sommeil et destiné à proposer un bilan de ton sommeil. Ces informations ne permettent pas ton identification ; les données recueillies sont anonymes. Le destinataire de ces données est uniquement le Réseau Morphée. La base de données, anonyme, issue du questionnaire du sommeil en ligne est conservée par le Réseau Morphée dans des conditions de sécurité respectant le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD). Elle pourra faire l’objet d’analyses statistiques anonymes à visée de recherche et d'épidémiologie, avec déclaration auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), mais ne sera en aucun cas cédée à un tiers. Ni le Réseau Morphée, ni ses partenaires hébergeant le questionnaire, ni aucune autre personne impliquée dans la création, la réalisation ou la fourniture du questionnaire ne peuvent être tenus comme responsables des dommages directs ou indirects liés à l'utilisation du questionnaire ou à l'impossibilité d'utiliser ce dernier, ou encore à des erreurs ou des omissions dans son contenu. Conformément à la réglementation, il est possible de demander au Réseau Morphée un accès à ses données, leur rectification et leur suppression. Pour cela et du fait de l’anonymat de ces données, il est indispensable de fournir au Réseau Morphée le numéro d’identification (présent sur le rapport qui sera généré après validation du questionnaire), seul élément qui permettra de les retrouver. Pour toute question ou pour l’exercice de tes droits, merci de contacter le Réseau Morphée par mail à contact@reseau-morphee.fr.Validation des CGUs*J’ai lu et accepte les conditions générales d’utilisation du questionnaire de sommeil. Je comprends que les résultats et conseils fournis ne remplacent pas une consultation médicale et ne constituent pas un diagnostic. En tant que parent j’ai lu et j’accepte les conditions générales d’utilisation du questionnaire de sommeil et autorise mon enfant à le remplir Qui remplit le questionnaire ? Mes parents Moi Identifiant de ton médecin du sommeilSi tu as trouvé le questionnaire par toi-même, un membre de ta famille ou par un ami, laisse la case vide. Inscris l’identifiant que l’on t’a indiqué ou le nom de la personne (médecin, centre du sommeil, psychologue…) qui t’a conseillé de remplir ce questionnaire. Faisons connaissanceDepuis quel âge as-tu des problèmes de sommeil ou de fatigue ?*---123456789101112131415161718Les signes de ton problème de sommeil sont-ils réguliers ?*C’est-à-dire depuis plus de 3 mois, plus de 3 fois par semaine. Oui Non Tes troubles ne surviennent-ils que par moments, avec des moments où tu dors bien ?* Oui Non Sexe de naissance :* Un garçon Une fille Quel est ton âge ?*---1112131415161718192021222324Hiddenvérification âgeAttention, il semble qu'il y ait incompatibilité entre ton âge déclaré et l'âge du début de tes troubles.Quelle est ta taille (en centimètre) ?* Quel est ton poids (en kilogramme) ?* HiddenIMCLe calcul de votre IMC semble présenter une anomalie, veuillez vérifier votre poids (en kg) et votre taille (en cm), exemple : taille 170 cm et poids 89 kgs.Dans quel pays habites-tu ?*---AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPrécise le numéro du département où tu vis* Nombre de frères et soeurs* Quel est ton niveau d'études ?*---CM1CM26e5e4e3eCAPBEP2nd1èreTerminaleEtudes supérieuresJe travailleQu’est-ce qui t’a poussé à remplir ce questionnaire ?Plusieurs réponses possiblesRaisons* Je dors mal (j’ai du mal à m’endormir, j’ai un sommeil de mauvaise qualité ou j’ai des réveils fréquents, …) J’ai envie de dormir en pleine journée J’ai l’impression de dormir trop longtemps J’ai un sommeil décalé (je m’endors tard, du coup je me lève tard aussi si on ne vient pas me réveiller) Il paraît que je me lève, crie ou fais des choses pendant que je dors, mais je ne m’en rends pas compte Il paraît que je ronfle, ou que j’ai une respiration irrégulière quand je dors Je ressens comme une gêne dans mes jambes ou mes pieds qui m’empêche de dormir J’ai des soucis qui m’empêchent de dormir Je fais souvent des cauchemars Autre AutrePrécise par une courte description Les conséquences de ton problème de sommeilPenses-tu que cela affecte ton travail, ta concentration, mémoire, humeur... ?* Oui Non T'arrive-t-il de manquer des cours car tu n'as pas pu te réveiller ?* Oui Non Es-tu obligé(e) de quitter certains cours car tu te sens trop somnolent(e) ou fatigué(e) ?* Oui Non T'endors-tu régulièrement en cours ?* Oui Non Qualité de ton sommeilRéponds à ces questions en pensant à ce qui se passe le plus souvent, et au moins 3 fois par semaineSi "0" est la pire note et "10" la meilleure, quelle note donnerais-tu à ton sommeil ?As-tu tendance à repousser le moment d'aller au lit ?* Oui Non As-tu habituellement des difficultés pour t'endormir ?* Oui Non Te sens-tu angoissé(e) ou as-tu des craintes au moment de t’endormir ou au cours de la nuit ?* Oui Non Es-tu régulièrement gêné(e) par du bruit pour dormir ?* Oui Non Es-tu régulièrement gêné(e) par de la lumière pour dormir ?* Oui Non Combien de temps mets-tu habituellement pour t'endormir ?*---moins de 15 minutes15 à 30 minutes30 à 45 minutes45 à 60 minutesplus de 60 minutesFais-tu régulièrement des cauchemars ou des rêves désagréables pendant ton sommeil ?* Oui Non T'arrive-t-il d'avoir des hallucinations au moment où tu t'endors ? Tu as l'impression de voir ou d'entendre des choses qui te semblent bien réelles, mais qui n'existent pas. Un peu comme dans un rêve.* Oui Non Te réveilles-tu plusieurs fois dans la nuit et/ou pendant un long moment (plus de 30 minutes) ?* Oui Non Combien de temps mets-tu habituellement pour te rendormir ?*---de 0 à 30 minutesde 30 à 60 minutesde 1 à 2 heuresplus de 2 heuresAs-tu besoin de te lever deux fois ou plus au cours de la nuit pour aller aux toilettes ?* Oui Non As-tu régulièrement des pertes d’urine en dormant ?* Oui Non Précise : Depuis toujours C'est apparu après une période où je n'ai plus eu de problème de perte d'urine la nuit Es-tu souvent réveillé(e) bien avant l'heure de te lever ?* Oui Non As-tu généralement du mal à te réveiller ?* Oui Non Est-ce plus facile quand tu peux te lever plus tard (vacances ou jour de repos) ?* Oui Non Horaires de ton sommeilEst-ce toi qui décides quand tu vas te coucher en semaine ?* Oui Non Est-ce toi qui choisis tes horaires de sommeil (coucher et lever) le week-end ?* Oui Non Quelle est ton heure habituelle de coucher en semaine la veille des jours de cours ?*---20-21h21-22h22-23h23-24h00-1h1-2h2-3h3-4h4-5h5-6hPlus tard que 6h du matinQuelle est la principale raison qui fait que tu te couches à cet horaire ?* Parce que je suis fatigué(e) Parce que mes parents me demandent de me coucher à cette heure Parce que j'ai fini mes devoirs Parce que mes frères et sœurs se couchent à cette heure Mes activités (lecture, télé ou vidéos, internet, discussion, réseaux sociaux...) Quelle est ton heure habituelle de lever les jours de cours ?*---6-7h7-8h8-9h9-10h10-11hplus tard que 11hCombien d'heures dors-tu en moyenne les veilles de cours ?Généralement, comment te réveilles-tu en semaine ?* Je me réveille tout seul, sans réveil ou alarme J'utilise un réveil ou une alarme J'utilise plusieurs réveils ou alarmes Quelqu'un doit impérativement me réveiller Quel est ton horaire habituel de coucher la veille des jours de repos ou en vacances ?*---20-21h21-22h22-23h23-24h00-1h1-2h2-3h3-4h4-5h5-6hPlus tard que 6h du matinVers quelle heure te lèves-tu les jours de repos ?*---6-7h7-8h8-9h9-10h10-11h11-12h12-13h13-14h14-15h15-16hplus tard que 16hCombien d'heures dors-tu habituellement les jours de repos ou de vacances ?Généralement, comment te réveilles-tu les jours de repos ?* Je me réveille tout seul, sans réveil ou alarme J'utilise un réveil ou une alarme J'utilise plusieurs réveils ou alarmes Quelqu'un doit impérativement me réveiller En général, de combien d’heures de sommeil penses-tu avoir besoin pour être en forme ?Mode de vie et habitudes de la soiréeBois-tu régulièrement du café ou du thé ?* Oui Non Combien de fois par jour ?* Bois-tu régulièrement du cola ou autres boissons énergisantes ?* Oui Non Combien de fois par jour ?* Fumes-tu plus de 5 cigarettes par jour ? (Y compris des cigarettes électroniques avec nicotine)* Oui Non Fumes-tu du cannabis ?*---JamaisParfois en soirée avec mes amis, mais jamais tout seulPlusieurs fois par semaine, mais pas tous les joursTous les jours depuis au moins 3 semainesBois-tu de l'alcool le soir après 19h ?*---JamaisParfois en soirée avec mes amis, mais jamais tout seulPlusieurs fois par semaine, mais pas tous les joursTous les joursFais-tu du sport en dehors de l’école ?* Oui Non En fais-tu après 19h ?* Oui Non Combien de temps mets-tu pour te rendre en cours ?*---moins de 15 minutesentre 15 et 30 minutes30 minutes à 1hplus d'1hEn moyenne, combien d'heures par jour passes-tu en extérieur à la lumière du jour ?Dors-tu toujours au même endroit en période scolaire ?* Oui Non Précise : Je suis en internat Je vis en alternance chez l’un de mes parents puis l’autre Autre As-tu une chambre pour toi tout seul ?* Oui Non Combien êtes-vous dans la même pièce pour dormir ?* La nuit, tu as dans ta chambre :* Une télévision Une console Un ordinateur Une tablette Rien de tout cela Gardes-tu ton téléphone dans la chambre toute la nuit ?* Oui Non Je n’ai pas de téléphone Précise :* En mode avion En mode « Ne pas déranger » Je désactive les notifications la nuit Je le laisse actif toute la nuit Que fais-tu le plus souvent dans la soirée après le diner en semaine ?* Je travaille (y compris sur écran) Je regarde la télévision, des films, des séries ou des vidéos sur un écran (tablette, téléphone…) J’écoute de la musique Je lis Je joue à des jeux vidéo Je consulte les réseaux sociaux Je discute avec mes amis par messagerie Je fais plusieurs choses en même temps Précise :Combien de temps passes-tu sur un écran après le diner ?* Moins d'une heure Entre 1 et 2 heures Entre 2 et 3 heures Plus de 3 heures Que fais-tu le plus souvent une fois au lit ?* Rien de particulier, j'essaie de m'endormir Je regarde la télévision, des films, des séries ou des vidéos sur un écran (tablette, téléphone…) J’écoute de la musique Je lis Je joue à des jeux vidéo Je consulte les réseaux sociaux Je discute avec mes amis par messagerie Je fais plusieurs choses en même temps Précise :Te réveilles-tu régulièrement (plus de 3 fois par semaine) au cours de la nuit pour passer un peu de temps sur un écran ?* Oui Non Le plus souvent :* Je me réveille tout(e) seul(e) Je suis réveillé(e) par une notification sur mon téléphone Je programme un réveil ou une alarme dès le coucher Combien de temps passes-tu sur un écran au cours de ces réveils ?* Moins de 30 minutes Entre 30 minutes et 1 heure Entre 1 et 2 heures Plus de 2 heures Pendant ce moment sur écran, tu es plutôt :* Réseaux sociaux ou messages Vidéos (que ce soit à la télévision, sur ordinateur ou encore sur ton téléphone) Jeux vidéo Un peu de tout Signes en faveur d'un trouble respiratoireD’après ton entourage, ronfles-tu ?*---Jamais, on ne me l’a jamais ditRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Toutes les nuitsD’après ton entourage, t’arrêtes-tu de respirer en dormant ?*---Jamais, on ne me l’a jamais ditRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Toutes les nuitsAs-tu l’impression de t’étouffer pendant ton sommeil ?*---JamaisRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Toutes les nuitsTranspires-tu beaucoup à l'endormissement ou au cours de la nuit ?*---JamaisRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Toutes les nuitsAs-tu mal à la tête le matin au réveil ?*---JamaisRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Toutes les nuitsSignes en faveur d'un trouble moteurAs-tu régulièrement une sensation de gêne désagréable et pénible dans les jambes (ou les bras) ?* Oui Non Précise :* Qui ne survient qu’en soirée ou en cours de nuit Uniquement quand tu es immobile Soulagée par le fait de bouger les jambes (ou les bras) ou encore de marcher Qui gêne ton endormissement ou qui te réveille la nuit D’après ton entourage, es-tu somnambule (tu te lèves pendant ton sommeil sans que tu t’en rendes compte) ?*---JamaisRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Toutes les nuitsD’après ton entourage, est-ce qu’il t’arrive de te réveiller en hurlant, tu as l’air terrifié au point qu’il est difficile de t’approcher, mais tu n’en gardes aucun souvenir au matin ?*---JamaisRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Toutes les nuitsT'arrive-t-il de te réveiller en pleine nuit avec l'impression d'être complètement paralysé(e) pendant plusieurs secondes, sans pouvoir ni bouger, ni parler ?*---JamaisRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Toutes les nuitsD’après ton entourage, parles-tu en dormant ?*---JamaisRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Toutes les nuitsD’après ton entourage, grinces-tu des dents quand tu dors ?*---JamaisRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Toutes les nuitsSomnolence et forme dans la journéeEs-tu gêné(e) par l'envie de dormir dans la journée ?*---JamaisRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Tous les joursTe sens-tu obligé(e) de faire des siestes dans la journée ?*---Jamais ou rarementUniquement pendant les vacances ou les jours de reposUniquement pendant les périodes de coursTrès souvent voire tous les joursCes siestes sont-elles le plus souvent reposantes ?* Oui Non Es-tu en forme (et plein d’énergie) dans la journée ?T’arrive-t-il de t’endormir tout à coup, de façon inattendue, à l’école ou lors de tes activités ?*---JamaisRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Tous les joursLorsque tu as une émotion forte (éclat de rire, colère, surprise) ressens-tu une faiblesse musculaire qui se traduit par une chute de la tête ou d'un bras, un affaissement de ton corps ou une chute complète ?*---JamaisRarement (1 à 3 fois par mois)Parfois (1 à 2 fois par semaine)Souvent (3 à 5 fois par semaine)Tous les jours Evaluation de la somnolenceSi tu ressens l'envie de dormir dans la journée, coche la réponse la plus juste dans les situations suivantes :Assis(e) en lisant un livre ou le journal ?* Jamais Parfois Souvent Toujours En regardant la télévision ?* Jamais Parfois Souvent Toujours Assis(e), inactif(ve), dans un lieu public (cinéma, théatre, salle d'attente) ?* Jamais Parfois Souvent Toujours Dans la voiture pour un trajet d'une heure ?* Jamais Parfois Souvent Toujours En étant allongé(e) après le repas de midi (lorsque les conditions le permettent) ?* Jamais Parfois Souvent Toujours En étant assis(e), en parlant à quelqu'un ?* Jamais Parfois Souvent Toujours En étant assis(e), après un repas ?* Jamais Parfois Souvent Toujours A l'école, en classe le matin ou l'après-midi ?* Jamais Parfois Souvent Toujours HiddenScore de SomnolenceEvaluation de la dépression et de l'anxiétéRemplis les questions qui suivent en pensant à ce que tu as ressenti au cours de ces derniers jours.1 - Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :* La plupart du temps Souvent De temps en temps Jamais 2 - Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :* Oui, tout autant qu'avant Pas autant Un peu seulement Presque plus 3 - J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :* Oui, très nettement Oui, mais ce n'est pas trop grave Un peu, mais cela ne m'inquiète pas Pas du tout 4 - Je ris facilement et vois le bon côté des choses :* Autant que par le passé Plus autant qu'avant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5 - Je me fais du souci :* Très souvent Assez souvent Occasionnellement Très occasionnellement 6 - Je suis de bonne humeur :* Jamais Rarement Assez souvent La plupart du temps 7 - Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :* Oui, quoi qu'il arrive Oui, en général Rarement Jamais 8 - J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :* Presque toujours Très souvent Parfois Jamais 9 - J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué :* Jamais Parfois Assez souvent Très souvent 10 - Je ne m'intéresse plus à mon apparence :* Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je ne devrais Il se peut que je n'y fasse plus autant attention J'y prête autant d'attention que par le passé 11 - J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :* Oui, c'est tout à fait le cas Un peu Pas tellement Pas du tout 12 - Je me réjouis à l'idée de faire certaines choses :* Autant qu'avant Un peu moins qu'avant Bien moins qu'avant Presque jamais 13 - J'éprouve des sensations soudaines de panique :* Vraiment très souvent Assez souvent Pas très souvent Jamais 14 - Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision :* Souvent Parfois Rarement Très rarement HiddenTotal HADHiddenScore HAD DHiddenScore HAD ADu matin ou du soir ?Pour les 5 questions qui suivent, lis attentivement les questions pour te mettre dans la situation suggérée et répondre en faisant référence à la période de ces dernières semaines.1- Si tu vis à ton rythme (celui qui te convient le plus), à quelle heure te lèverais-tu si tu étais entièrement libre d'organiser ta journée ?* De 5h à moins de 6h45 De 6h45 à moins de 8h De 8h à moins de 9h45 9h45 à moins de 11h De 11h à 12h 2- Comment te sens-tu durant la demi-heure qui suit ton réveil le matin ?* Très fatigué(e) Relativement fatigué(e) Relativement en forme Très en forme 3- A quel moment de la soirée te sens-tu fatigué(e) au point d'avoir besoin de dormir ?* De 20h à moins de 21h15 De 21h15 à moins de 22h30 De 22h30 à moins de 00h45 De 00h45 à moins de 2h De 2h à 3h 4- A quelle heure de la journée estimes-tu être au meilleur de ta forme ?* De 5 à 8h De 8 à 11h De 11 à 15h De 15 à 20h De 20h à 5h 5- On dit parfois que quelqu'un est du matin ou du soir. Dans quelle catégorie penses-tu être ?* Tout à fait du matin Plutôt du matin que du soir Plutôt du soir que du matin Tout à fait du soir HiddenTotal du score matinalité/vespéralité Antécédents médicaux personnelsEs-tu suivi(e) ou traité(e) pour :* Un diabète ? Un asthme ? Des allergies ? Un trouble alimentaire (anorexie, boulimie…) ? Une maladie de Down (trisomie 21) ? Des troubles du spectre autistique ? Un trouble de l'attention et d'hyperactivité ? Un trouble "dys" (dysorthographie, dyslexie, dyscalculie) ? Des troubles anxieux ? Une dépression ? Des TOCS ? Autre trouble médical ou psychiatrique (préciser ci-dessous) Aucune maladie ni aucun trouble Précisions pour autres troubles...* Y-a-t-il des problèmes familiaux qui peuvent influencer ton sommeil ?* Oui Non Ne sais pas Antécédents familiaux chez l'un ou l'autre de tes parentsInsomnie ?* Oui Non Ne sais pas Syndrome des jambes sans repos ?* Oui Non Ne sais pas Apnées du sommeil ?* Oui Non Ne sais pas Narcolepsie ou hypersomnie ?* Oui Non Ne sais pas Somnambulisme ?* Oui Non Ne sais pas Bipolarité (trouble maniaco-dépressif) ?* Oui Non Ne sais pas Dépression ?* Oui Non Ne sais pas Schizophrénie ou autre psychose ?* Oui Non Ne sais pas TraitementPrends-tu régulièrement des médicaments pour dormir ?* Oui Non Précise :* Des médicaments sans ordonnance Des médicaments sur ordonnance Des médicaments avec de la mélatonine Ne sait pas Précise leurs noms :*Prends-tu d'autres médicaments pour d'autres maladies ?* Oui Non Précise leurs noms :*Es-tu suivi(e) sur le plan psychologique ?* Oui Non Précise :* Par un psychiatre Par un psychologue Es-tu suivi(e) pour un traitement orthodontiste (appareil dentaire) ?* Oui Non As-tu été opéré(e) des amygdales et/ou des végétations ?* Oui Non Es-tu déjà suivi(e) pour un trouble du sommeil ?* Oui Non Précise :* Par ton médecin généraliste ou ton pédiatre Par un psychologue Par un spécialiste du sommeil Si tu veux préciser des choses, mieux expliquer ce que tu ressens ou les problèmes que tu rencontres, n’hésite pas à ajouter un commentaire :Bravo, tu as fini le questionnaire. Merci pour tes réponses. N’oublie pas de valider le questionnaire, un rapport de synthèse complété de conseils personnalisés sera généré en format pdf. Sauvegarde-le, ou envoie-le sur une adresse mail. Tu pourras remettre ce rapport à ton médecin qui pourra ainsi mieux analyser tes difficultés et mieux t'aider.HiddenHypersomnolence HiddenNarcolepsie HiddenRetard de Phase HiddenPenser à des apnées Hiddensuspicion d’apnées HiddenForte suspicion d’apnées Hiddensuspicion de SJSR Hiddenforte suspicion de SJSR Hiddeninsomnie Hiddenétat dépressif Hiddenétat anxieux Hiddensujet aux cauchemars Hiddensujet au somnambulisme Hiddensujet aux terreurs nocturnes HiddenHoraire de coucher moyenne en semaine HiddenHoraire de lever moyenne en semaine HiddenTemps total estimé du sommeil en semaine HiddenHoraire de coucher moyenne le weekend HiddenHoraire de lever moyenne le weekend HiddenTemps total du sommeil le weekend HiddenGrasse matinée HiddenDette du sommeil en semaine Hiddenrestriction du sommeil en semaine HiddenJet lag social