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Questionnaire du sommeil de l’adolescent

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Étape 1 sur 7

14%

Conditions d’utilisation du questionnaire

Un questionnaire pour quoi faire ?

Les troubles du sommeil sont bien plus complexes à évaluer qu’il n’y paraît. Le questionnaire permet d’aller en profondeur pour détecter les formes les plus probables de tes troubles et pour t’aider à trouver l’orientation médicale la plus adaptée si besoin, avec la bonne personne, pour la bonne maladie.

Il a été élaboré par des médecins et psychologues spécialistes du sommeil.

Le rapport en ligne, que tu peux télécharger à la fin, est fait pour t’aider à comprendre ce qui ne va pas dans ton sommeil, mais il est aussi destiné à ton médecin ou ton pédiatre pour faciliter une éventuelle orientation vers un médecin spécialiste.

Un questionnaire pour qui ?

Ce questionnaire s’adresse exclusivement aux adolescents de 11 à 18 ans souffrant de troubles du sommeil depuis plus de 3 mois.

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : ce questionnaire ne peut être rempli qu’avec votre accord. Ceci étant, il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, avec vous si vous pensez qu’il ne peut pas le faire seul, ou tout seul si vous estimez qu’il en est capable. Dans tous les cas, laissez-le répondre sans réagir face aux éventuelles réponses auxquelles vous ne vous attendiez pas. Plus les réponses seront sincères, mieux il ou elle sera orienté(e).

Un rapport détaillé

Attention, remplir ce questionnaire prend tout de même un certain temps (20 à 30 minutes, comme une consultation médicale !). Si nécessaire, le questionnaire peut être rempli en plusieurs temps mais il faut cliquer sur « enregistrer et continuer plus tard », sauvegarder le lien de ton questionnaire, ou préciser ton adresse mail pour envoyer le lien.

Il n’y a pas de bonnes ou mauvaises réponses, ni aucun jugement sur une activité ou un comportement inhabituel. L’essentiel est de trouver ce qui est à l'origine de tes troubles du sommeil et de te proposer la meilleure solution. C’est pourquoi, même si certaines questions te semblent sans objet, lis-les attentivement et réponds-y le mieux possible.
À l’issue de ce questionnaire tu obtiendras un rapport généré automatiquement. En fonction des réponses, il décrira les symptômes et ton profil d’orientation – c’est-à-dire le type de trouble du sommeil que le questionnaire révèle. Le médecin pourra s’appuyer dessus pour confirmer cette première orientation.
Tu obtiendras également des conseils utiles à mettre en application en attendant un éventuel rendez-vous médical.

Informations sur les données et leur traitement

La construction du questionnaire et son utilisation sont conformes aux règles de confidentialité et de sécurité des données de santé. Les informations fournies dans ce questionnaire font l’objet d’un traitement informatisé algorithmique défini par des experts spécialistes du sommeil et destiné à proposer un bilan de ton sommeil. Ces informations ne permettent pas ton identification ; les données recueillies sont anonymes.

Le destinataire de ces données est uniquement le Réseau Morphée.

La base de données, anonyme, issue du questionnaire du sommeil en ligne est conservée par le Réseau Morphée dans des conditions de sécurité respectant le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD). Elle pourra faire l’objet d’analyses statistiques anonymes à visée de recherche et d'épidémiologie, avec déclaration auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), mais ne sera en aucun cas cédée à un tiers.

Ni le Réseau Morphée, ni ses partenaires hébergeant le questionnaire, ni aucune autre personne impliquée dans la création, la réalisation ou la fourniture du questionnaire ne peuvent être tenus comme responsables des dommages directs ou indirects liés à l'utilisation du questionnaire ou à l'impossibilité d'utiliser ce dernier, ou encore à des erreurs ou des omissions dans son contenu.

Conformément à la réglementation, il est possible de demander au Réseau Morphée un accès à ses données, leur rectification et leur suppression. Pour cela et du fait de l’anonymat de ces données, il est indispensable de fournir au Réseau Morphée le numéro d’identification (présent sur le rapport qui sera généré après validation du questionnaire), seul élément qui permettra de les retrouver.

Pour toute question ou pour l’exercice de tes droits, merci de contacter le Réseau Morphée par mail à contact@reseau-morphee.fr.

Validation des CGUs*
J’ai lu et accepte les conditions générales d’utilisation du questionnaire de sommeil. Je comprends que les résultats et conseils fournis ne remplacent pas une consultation médicale et ne constituent pas un diagnostic.
Qui remplit le questionnaire ?
Si tu as trouvé le questionnaire par toi-même, un membre de ta famille ou par un ami, laisse la case vide. Inscris l’identifiant que l’on t’a indiqué ou le nom de la personne (médecin, centre du sommeil, psychologue…) qui t’a conseillé de remplir ce questionnaire.

Faisons connaissance

Les signes de ton problème de sommeil sont-ils réguliers ?*
C’est-à-dire depuis plus de 3 mois, plus de 3 fois par semaine.
Tes troubles ne surviennent-ils que par moments, avec des moments où tu dors bien ?*
Sexe de naissance :*
Hidden

Attention, il semble qu'il y ait incompatibilité entre ton âge déclaré et l'âge du début de tes troubles.

Hidden

Le calcul de votre IMC semble présenter une anomalie, veuillez vérifier votre poids (en kg) et votre taille (en cm), exemple : taille 170 cm et poids 89 kgs.

Qu’est-ce qui t’a poussé à remplir ce questionnaire ?

Plusieurs réponses possibles
Raisons*
Précise par une courte description

Les conséquences de ton problème de sommeil

Penses-tu que cela affecte ton travail, ta concentration, mémoire, humeur... ?*
T'arrive-t-il de manquer des cours car tu n'as pas pu te réveiller ?*
Es-tu obligé(e) de quitter certains cours car tu te sens trop somnolent(e) ou fatigué(e) ?*
T'endors-tu régulièrement en cours ?*

Qualité de ton sommeil

Réponds à ces questions en pensant à ce qui se passe le plus souvent, et au moins 3 fois par semaine
As-tu tendance à repousser le moment d'aller au lit ?*
As-tu habituellement des difficultés pour t'endormir ?*
Te sens-tu angoissé(e) ou as-tu des craintes au moment de t’endormir ou au cours de la nuit ?*
Es-tu régulièrement gêné(e) par du bruit pour dormir ?*
Es-tu régulièrement gêné(e) par de la lumière pour dormir ?*
Fais-tu régulièrement des cauchemars ou des rêves désagréables pendant ton sommeil ?*
T'arrive-t-il d'avoir des hallucinations au moment où tu t'endors ? Tu as l'impression de voir ou d'entendre des choses qui te semblent bien réelles, mais qui n'existent pas. Un peu comme dans un rêve.*
Te réveilles-tu plusieurs fois dans la nuit et/ou pendant un long moment (plus de 30 minutes) ?*
As-tu besoin de te lever deux fois ou plus au cours de la nuit pour aller aux toilettes ?*
As-tu régulièrement des pertes d’urine en dormant ?*
Précise :
Es-tu souvent réveillé(e) bien avant l'heure de te lever ?*
As-tu généralement du mal à te réveiller ?*
Est-ce plus facile quand tu peux te lever plus tard (vacances ou jour de repos) ?*

Horaires de ton sommeil

Est-ce toi qui décides quand tu vas te coucher en semaine ?*
Est-ce toi qui choisis tes horaires de sommeil (coucher et lever) le week-end ?*
Quelle est la principale raison qui fait que tu te couches à cet horaire ?*
Généralement, comment te réveilles-tu en semaine ?*
Généralement, comment te réveilles-tu les jours de repos ?*

Mode de vie et habitudes de la soirée

Bois-tu régulièrement du café ou du thé ?*
Bois-tu régulièrement du cola ou autres boissons énergisantes ?*
Fumes-tu plus de 5 cigarettes par jour ? (Y compris des cigarettes électroniques avec nicotine)*
Fais-tu du sport en dehors de l’école ?*
En fais-tu après 19h ?*
Dors-tu toujours au même endroit en période scolaire ?*
Précise :
As-tu une chambre pour toi tout seul ?*
La nuit, tu as dans ta chambre :*
Gardes-tu ton téléphone dans la chambre toute la nuit ?*
Précise :*
Que fais-tu le plus souvent dans la soirée après le diner en semaine ?*
Combien de temps passes-tu sur un écran après le diner ?*
Que fais-tu le plus souvent une fois au lit ?*
Te réveilles-tu régulièrement (plus de 3 fois par semaine) au cours de la nuit pour passer un peu de temps sur un écran ?*
Le plus souvent :*
Combien de temps passes-tu sur un écran au cours de ces réveils ?*
Pendant ce moment sur écran, tu es plutôt :*

Signes en faveur d'un trouble respiratoire

Signes en faveur d'un trouble moteur

As-tu régulièrement une sensation de gêne désagréable et pénible dans les jambes (ou les bras) ?*
Précise :*

Somnolence et forme dans la journée

Ces siestes sont-elles le plus souvent reposantes ?*

Evaluation de la somnolence

Si tu ressens l'envie de dormir dans la journée, coche la réponse la plus juste dans les situations suivantes :
Assis(e) en lisant un livre ou le journal ?*
En regardant la télévision ?*
Assis(e), inactif(ve), dans un lieu public (cinéma, théatre, salle d'attente) ?*
Dans la voiture pour un trajet d'une heure ?*
En étant allongé(e) après le repas de midi (lorsque les conditions le permettent) ?*
En étant assis(e), en parlant à quelqu'un ?*
En étant assis(e), après un repas ?*
A l'école, en classe le matin ou l'après-midi ?*
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Evaluation de la dépression et de l'anxiété

Remplis les questions qui suivent en pensant à ce que tu as ressenti au cours de ces derniers jours.
1 - Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :*
2 - Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :*
3 - J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :*
4 - Je ris facilement et vois le bon côté des choses :*
5 - Je me fais du souci :*
6 - Je suis de bonne humeur :*
7 - Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :*
8 - J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :*
9 - J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué :*
10 - Je ne m'intéresse plus à mon apparence :*
11 - J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :*
12 - Je me réjouis à l'idée de faire certaines choses :*
13 - J'éprouve des sensations soudaines de panique :*
14 - Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision :*
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Du matin ou du soir ?

Pour les 5 questions qui suivent, lis attentivement les questions pour te mettre dans la situation suggérée et répondre en faisant référence à la période de ces dernières semaines.
1- Si tu vis à ton rythme (celui qui te convient le plus), à quelle heure te lèverais-tu si tu étais entièrement libre d'organiser ta journée ?*
2- Comment te sens-tu durant la demi-heure qui suit ton réveil le matin ?*
3- A quel moment de la soirée te sens-tu fatigué(e) au point d'avoir besoin de dormir ?*
4- A quelle heure de la journée estimes-tu être au meilleur de ta forme ?*
5- On dit parfois que quelqu'un est du matin ou du soir. Dans quelle catégorie penses-tu être ?*
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Antécédents médicaux personnels

Es-tu suivi(e) ou traité(e) pour :*
Y-a-t-il des problèmes familiaux qui peuvent influencer ton sommeil ?*

Antécédents familiaux chez l'un ou l'autre de tes parents

Insomnie ?*
Syndrome des jambes sans repos ?*
Apnées du sommeil ?*
Narcolepsie ou hypersomnie ?*
Somnambulisme ?*
Bipolarité (trouble maniaco-dépressif) ?*
Dépression ?*
Schizophrénie ou autre psychose ?*

Traitement

Prends-tu régulièrement des médicaments pour dormir ?*
Précise :*
Prends-tu d'autres médicaments pour d'autres maladies ?*
Es-tu suivi(e) sur le plan psychologique ?*
Précise :*
Es-tu suivi(e) pour un traitement orthodontiste (appareil dentaire) ?*
As-tu été opéré(e) des amygdales et/ou des végétations ?*
Es-tu déjà suivi(e) pour un trouble du sommeil ?*
Précise :*

Bravo, tu as fini le questionnaire. Merci pour tes réponses.

N’oublie pas de valider le questionnaire, un rapport de synthèse complété de conseils personnalisés sera généré en format pdf. Sauvegarde-le, ou envoie-le sur une adresse mail. Tu pourras remettre ce rapport à ton médecin qui pourra ainsi mieux analyser tes difficultés et mieux t'aider.
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